件文名报征集供应商大铲湾港区红火蚁防治服务项目
年月日联系人：联系电话：法定代表人或其委托代理人：（签字或盖章）报名单位：（公章）（格式）
| 供应商信息填报表 |
| 供应商类别及范围 | □工程类（□施工类；□货物采购类；□服务类）□非工程类（□货物采购类；□服务类；□其他） |
| 基本信息 | 公司名称 |
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| 基本信息 | 纳税人识别号 |
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| 基本信息 | 纳税人类型 |
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| 基本信息 | 公司地址 |
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| 基本信息 | 公司电话 |
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| 基本信息 | 公司传真 |
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| 基本信息 | 公司网址 |
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| 注册信息 | 注册地址 |
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| 注册信息 | 注册资本 |
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| 注册信息 | 实缴资本 |
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| 注册信息 | 企业类型 |
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| 注册信息 | 成立日期 |
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| 注册信息 | 法定代表人 |
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| 主营业务 |
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| 经营范围 |
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| 体系认证 | （质量、职业安全健康、社会责任、信息安全等认证情况和证书） |
| 资质类文件 | （如资质证明、行政许可、行业许可、代理授权证书、销售授权证明等） |
| 获得的荣誉、证书 |
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| 联系人信息 | 联系人姓名 |
| 联系人办公电话 |
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| 联系人信息 | 联系人职务 |
| 联系人手机号码 |
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| 联系人信息 | 联系人邮箱 |
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| 联系人信息 | 负责人姓名 |
| 负责人办公电话 |
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| 联系人信息 | 负责人职务 |
| 负责人手机号码 |
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| 联系人信息 | 负责人邮箱 |
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| 人员及分支机构信息 | 员工数量 |
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| 人员及分支机构信息 | 技术和服务员工数量、占比 |
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| 人员及分支机构信息 | 分支机构及分布情况 |
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| 人员及分支机构信息 | 深圳或广州地区分支机构名称及地址 |
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| 近两年财务信息(以经审计的财务报表为准) | （ ）年销售额 |
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| 近两年财务信息(以经审计的财务报表为准) | （ ）年销售额 |
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| 近两年财务信息(以经审计的财务报表为准) | （ ）年净利润 |
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| 近两年财务信息(以经审计的财务报表为准) | （ ）年净利润 |
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| 银行账户信息 | 开户行 |
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| 银行账户信息 | 户名 |
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| 银行账户信息 | 账号 |
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| 与盐田港集团以往合作信息 | （以往合作列举：项目名称、签约日期、合同期限、签约金额等） |
| 与盐田港集团以往合作信息 |
| 项目名称 | 签约日期 | 合同期限 | 合同金额 |
| 与盐田港集团以往合作信息 | 1 | 【无合作历史请填写无】 |
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| 与盐田港集团以往合作信息 | 2 |
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| 与盐田港集团以往合作信息 | 3 |
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| 近三年主要客户名称 |
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| 需提供的相关文件 | (如：近三年类似项目业绩汇总表及证明文件；资质、资格类证明文件；获得的荣誉、证书等。) |
| 其它特殊说明（如有） |
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| 最近三年无重大违法记录声明 | 我公司在此严正声明：我公司在最近三年内无重大违法行为和记录。 |
| 声明与承诺 | 我公司保证所提交的所有文件及内容真实、有效，并愿意承担因虚构数据、虚假资料及伪造资格证明、假冒伪劣产品、非正规进货渠道等有失诚信行为所导致的一切后果。 |
| 填表人 |
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| 填写日期 |
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不出借、转让资质证书，不让他人挂靠，不以他人名义或者以其它方式弄虚作假。我司所提供的一切材料都是真实、有效、合法的，否则因此产生的一切后果由我司全部承担。将遵循公开、公正和诚实信用的原则自愿参加大铲湾港区红火蚁防治服务项目征集供应商报名活动。按照发包人公告要求，我司递交有关资料文件，以便贵司审查。现郑重承诺如下：致：
深圳市大铲湾港口投资发展有限公司企业信息承诺书
我司承诺严格遵守党和国家有关法规规定，严守廉政纪律红线。不向发包人或者相关利益人行贿以牟取入围资格。我司报名截止时间前3年内没有重大质量、安全问题。我司没有处于财产被接管、冻结、破产的状态。我司没有处于被主管部门取消投标资格的处罚期内。我司没有处于被责令停业。我司承诺在报名时间截止后不修改、撤销报名文件。
或授权代理人：（签名）法定代表人：（签名）单位名称：（公章）本公司若有违反承诺内容的行为，自愿接受被取消入围、中标资格、记入信用档案，愿意承担法律责任，依法承担赔偿责任。如我司最终入围成为被邀请单位且中标该项目，我司承诺不转包、不使用挂靠队伍。
附：法定代表人身份证复印件特此证明。姓名：，身份证号码：，性别：，年龄：，职务：，系我司的法定代表人。法定代表人身份证明日期：年月日
（加盖公章）法定代表人身份证复印件日期：年月日单位名称：（公章）
单位名称：（公章）附：被委托人身份证复印件代理人无转委托权。委托期限：至年月日。本人：（姓名）身份证号码：系（单位全称）的法定代表人，现委托（姓名）为我司代理人。代理人根据授权，以我司名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改（项目名称）征集供应商的报名文件和处理有关事宜，其法律后果由我司承担。授权委托书
资信材料（加盖公章）被委托人身份证复印件日期：年月日委托代理人：（签名）法定代表人：（签名）
近五年类似业绩证明材料其他证明文件（如有）安全生产许可证（如有）资质证书（如有）营业执照（按顺序排列，复印件加盖公章）
2.业绩文件需提供合同（关键页）、竣工验收报告或完工证明（如有）、其他证明材料（如有）。注：1.供应商仅需提供近五年（自报名公告发出之日起算倒退五年，以合同签订时间为准）最多五个认为最具代表性的相关业绩，并按顺序编号装订，提供超过五个业绩的，超过部分不予置评。（复印件加盖公章）